Werner Stangls Lehrtext.Sammlung
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Pubertät und Adoleszenz
von
Ingomar D. Mutz (*) und Peter J. Scheer (**)
(1) Nach einem Fortbildungsvortrag (I.D. Mutz) von Krankenpflegepersonal, Veranstalter: Firma Milupa, Bruck/Mur im Herbst 1997
(*) Prim. Univ.-Prof. Dr. med. Ingomar D. Mutz, Vorstand der Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde, aöLKH, A-8700 Leoben
(**)Univ.-Prof. Dr.med. P. J. Scheer, Leiter der Psychosomatik und Psychotherapie, Univ.-Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde, A-8036 Graz
Einleitung
Pubertät und Adolesenz (Jugendalter) stellen einen Zeitraum bio-psycho-sozialer Umstellung dar. Es ist jene Zeit: "in der die Kinder wachsen und die Erwachsenen schwierig werden", wie es in einer Jugendzeitschrift einmal so treffend geheißen hat.
Durch die berechtigte und lange ersehnte Erweiterung der Kinderheilkunde zur Kinder- und Jugendheilkunde besteht gerade in diesem Bereich erhöhter Fortbildungsbedarf. Ärzte und auch die Angehörigen des Krankenpflegepersonals werden immer öfter mit Fragen der Pubertät und Adoleszenz konfrontiert. Sei es, daß chronisch kranke Kinder in das Jugendalter hineinwachsen und von uns begleitet werden; sei es aber auch, daß sie Jugendliche, die in den vergangenen Jahrzehnten unbetreut waren, an uns wenden, da sie hoffen von uns kompetente Hilfe zu erhalten, da wie in den verschiedenen Aspekten der "Entwicklungsmedizin" (wie man Pädiatrie auch nennen könnte) bewandert sind; sei es aber auch, daß sich hilflos gewordene Eltern an uns um Rat und Hilfe wenden.
So erscheint es nötig, einige Aspekte dieser "Sturm- und Drang- Zeit" zu beleuchten. Wir haben den Vorsatz, durch diese Arbeit die Kompetenz etwas zu heben, vor allem aber die Scheu abzubauen, die da und dort noch vor dem Kontakt mit Jugendlichen besteht. Deren Wünsche, die bisweilen den Rahmen einer traditionellen Kinderabteilung zu sprengen drohen, deren Triebe und oft sehr heftigen Gefühle, die von manchen Erwachsenen schon vergessen wurden, geben Anlaß zu Mißverständnissen, Ärger, Wut und Ohnmachtsgefühl, die sich dann - je nach Charakter der Betreuungsperson - auch als Zorn und Abweisung äußern können.
Die Jugendlichen jedoch suchen jene Personen, die sie schon als erwachsenen und gleichberechtigten Partner behandeln und zugleich doch noch die nötige Hilfe und den Schutz anbieten, den der Jugendliche braucht und auf den er auch ein Recht hat.
Definition
Unter Adoleszenz wird der in der Tabelle ersichtliche Zeitraum gemeint, unter Pubertät die Stadien der sexuellen Reifung.
Die Tabelle zeigt die derzeit herrschende Definition der Adolesenz nach dem Alter:
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Adoleszenz |
Lebensjahr |
|
frühe |
10./11. - 14. |
|
mittlere |
14. - 16./17. |
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späte |
16./17. - 21. |
Bei Gesunden ist das Timing durch hormonelle Änderungen (ausgehend vom hypothalamischen Impulsgenerator) in Abhängigkeit von genetischen, geographischen und Ernährungsfaktoren bedingt.
Körperliche Entwicklung
Wachstum
Im Rahmen der Pubertät bringt ein deutlicher Wachstumsschub während einer Periode von 2 - 4 Jahren zirka 15% der Endgröße. Während dieser Zeit nimmt der Knochen auch an Dichte zu: bei Mädchen bis zirka 17 Jahre, bei Knaben bis in die frühen zwanziger Jahre.
Wachstumssteigerung tritt bei Mädchen vor der Menarche d.i. zwischen 9 1/2 und 14 1/2 Jahren (Punktum maximum 12. Lebensjahr) ein. Nach der Menarche wachsen Mädchen noch zirka 6 cm. Entsprechend dem unterschiedlichen Körperbau haben Mädchen im Alter von 16 Jahren doppelt soviel Fettgewebe als Knaben.
Bei Knaben liegt die maximale Wachstumssteigerung zwei Jahre später bei 14 Jahren. Bei Knaben verdoppelt sich die Muskelmasse zwischen 10 und 17 Jahren; die Knochenmasse verdoppelt sich zwischen 12 und 16 Jahren.
Sexuelle Reifung
Die normale Pubertät dauert zirka 4,5 Jahre (3 - 6 Jahre).
Die Pubertät beginnt bei Mädchen etwa um 0,5 bis 1,5 Jahre früher als bei Knaben. Zuerst kommt es zum Wachstum der Gebärmutter; zirka 2 Jahre danach entwickelt sich die Brust (8-13 Jahr), dann die Schambehaarung (8-14 Jahr); die erste Regelblutung (= Menarche) tritt mit 10 bis 16 Jahren (zirka 2 - 2,5 Jahre nach Beginn der Brustentwicklung; Mittel: 13. Jahre) ein. Die Ovulation ist anfangs unregelmäßig, regelmäßig wird sie nach 6-24 Monaten.
Bei Knaben ist die Pubertät schwerer definierbar. Die Ausbildung der sekundären Geschlechtsmerkmale beginnt mit einer Größenzunahme der Hoden (10 bis 13 1/2 Jahre; von 2 auf 20 ml), dann folgen Schambehaarung (10 - 15 Jahre), Peniswachstum (zirka rund um 14 Jahre; von 5 auf 12 cm). Schließlich folgen Libido (= sexuelles Verlangen), Stimmbruch und die Bildung reifer Samenzellen.
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Mittleres Alter bei Beginn Standardabweichung zirka 1 Jahr |
|||
|
Knaben |
Mädchen |
||
|
Brustentwicklung |
--- |
11,2 |
9,96* |
|
Hodenvergrößerung |
11,6 |
--- |
|
|
Schamhaarentwicklung |
13,4 |
11,7 |
10,51* |
|
Maximales Wachstum |
14,1 |
12,1 |
|
|
Menarche |
--- |
13,5 |
12,9* |
|
Schamhaar voll ausgebildet |
15,2 |
14,4 |
|
|
Brust voll ausgebildet |
--- |
15,3 |
|
nach Marshall & Tanner
* nach Herman-Giddens ME et al
Dysmenorrhoe und Prämenstruelles Syndrom
Schmerzhafte Regelblutungen werden als Dysmenorrhoe bezeichnet, wobei Übelkeit, Erbrechen und Durchfall als Begleiterscheinungen vorkommen können. Bei der primären Dysmenorrhoe bestehen keine zusätzlichen Erkrankungen im Genitalbereich. Bei der sekundären Dysmenorrhoe sind die Schmerzen durch Genitalerkrankungen wie Abflußbehinderungen, Entzündungen oder Endometriose bedingt.
Dysmenorrhoische Beschwerden werden von zirka 60-70% der weiblichen Jugendlichen berichtet und führen bei zirka 15% zum Fernbleiben vom Unterricht. Wegen der Scheu, über solche Beschwerden zu sprechen, wird die Möglichkeit einer wirksamen Behandlung oft nicht gesucht oder nicht angeboten.
Die Beschwerden werden durch Uteruskontraktionen durch Prostaglandine hervorgerufen und kommen bei anovulatorischen Zyklen praktisch nicht vor. Deshalb werden die Beschwerden durch orale Kontrazeptiva, welche den Eisprung verhindern, gelindert. Sehr wirksam sind Medikamente, welche gegen Prostaglandin-Produktion wirken, wie z.B. die nicht-steroidalen Entzündunghemmer (NSAID), Naproxen, Ibuprofen, Mefenaminsäure u.ä. Auch die Zufuhr von Omega-3-Fettsäuren in der Nahrung (Fischöl) soll hilfreich sein.
Bei Unwirksamkeit der medikamentösen Therapie sollte eine Suche nach Genitalerkrankungen erfolgen, welche manchmal bis zur Laparoskopie gehen muß, weil oft nur damit die häufigste Ursache - nämlich eine Endometriose - nachgewiesen werden kann.
Als prämenstruelles Syndrom werden die während der lutealen Phase des Zyklus vorkommenden, unangenehmen Beschwerden bezeichnet, welche die Betroffene und deren Umgebung erheblich belasten können:
Verhaltensänderungen:
Körperliche Veränderungen
Für die Diagnose sind die zyklischen Schwankungen hilfreich. Das prämenstruelle Syndrom kommt bei zirka 40% der weiblichen Jugendlichen vor, unterscheidet sich nicht von den Beschwerden bei erwachsenen Frauen, und korreliert oft mit dysmenorrhoischen Beschwerden.
Bei leichteren Beschwerden kann eine Behandlung mir Vitamin B6 (150 mg/Tag) versucht werden. Bei ärgeren Beschwerden sind (wie bei der Dysmenorrhoe) nicht-steroidale Entzündungshemmer und orale Kontrazeptiva hilfreich.
Sexualität und Sexualbeziehungen
Die mit der sexuellen Reifung einhergehenden ersten sexuellen Phantasien und Erfahrungen werden unterschiedlich erlebt und ausgelebt:
Bei beiden Geschlechtern ist eine homoerotische Durchgangsphase häufig und beinahe obligat. Da sie kulturell noch immer abgelehnt wird, ist sie oft mit Schuldgefühlen besetzt. Enge Freundschaften unter Gleichgeschlechtlichen ersetzen oft die Beziehungen zum anderen Geschlecht, die noch Angst machen und zwar angestrebt, aber auch gefürchtet werden.
Die Masturbation, das heißt die Autosexualität (bisweilen fälschlich als Onanie bezeichnet - deshalb "Fälschlich", weil Onan in der Bibel den coitus interruptus pflegt, weil er von seiner Schwägerin, die er aus religiösen Gründen nach dem Tod seines Bruders in einer Leviratsehe heiraten muß, kein Kind möchte) ist die erste Übung in Stimulation und Orgasmus. Diese Übung ist wichtig, kommt bei fast allen Kindern vor, ist unschädlich und ein nützliches und selbstverständliches Ausleben der Natur. Die veraltete Theorie, daß Masturbation schädlich sei sind abzulehnen. Masturbation kommt bei Knaben häufiger als bei Mädchen (nur zirka in 33%) vor. Exhibition der Masturbation und Masturbation in der Gruppe ist nicht selten. Wechselseitige Masturbation kommt vor und ist kein Hinweis auf eine homosexuelle Entwicklung. Erotische Phantasien und Voyeurismus sind bei allen Jugendlichen üblich. Die Phantasien betreffen oft das andere Geschlecht, Verstecken ist an sich das normale Verhalten, Schuldgefühle auf Grund der Angst, etwas falsches getan zu haben, sind häufig und unnötig.
Jedoch ist die Scham gegenüber Erwachsenen sehr stark entwickelt. Pflegepersonen können dabei - oft unbeabsichtigt - leicht "Übergriffe" machen, indem sie zum Beispiel Mädchen auffordern sich in einem Krankenzimmer zu waschen, oder auszuziehen. Kinderkrankenhäuser sind auf Schambedürfnisse auch oft schlecht eingerichtet, sodaß Moment der Beobachtung leicht vorkommen können. Auch innerfamiliär ist Scham häufig und daher sind Jugendliche - auch in der Ambulanz - zu fragen, ob die Eltern bei der Untersuchung anwesend sein sollen. Die Annahme, daß Mütter immer dabei sein dürfen ist zu überprüfen.
Selbst in berauschtem Zustand (Alkohol und/oder Drogen) sollte auf Scham Rücksicht genommen werden.
Übergriffe seitens des betreuenden Personals werden selten auch phantasiert und stellen dann unangenehme "Kriminalfälle" dar, die soweit als möglich vermieden werden sollten (zum Beispiel Betreuung durch Angehörige des gleichen Geschlechts, oder zu Zweien).
Was ist normal? Man könnte sagen: "Alles, was zwischen Erwachsenen (hier Menschen ähnlicher Reife) mit Zustimmung getan wird?"
Geschlechtliche Kontakte beruhen bei Mädchen eher auf Liebe, während Knaben vor allem ausprobieren wollen. Ob das so stimmt, ist unsicher. Vieles ist auch ein kulturelles "Vor-"urteil. Der Gedanke, daß Knaben lieben, weil sie Geschlechtsverkehr haben und Mädchen Geschlechtsverkehr haben, weil sie lieben, ist vielleicht eine "Mode", die mehr und mehr verschwindet.
In der Zeit der Jugend der Autoren war durch die orale Kontrazeption ("Pille") und durch die Beherrschung der Geschlechtskrankheiten die "freie Liebe" möglich und Mode; ist durch das Risiko einer HIV-Infektion vorbei (The lost paradise). Trotzdem ist die Geschlechtlichkeit Jugendlicher seitdem ein selbstverständliches Phänomen und nicht mehr Gegenstand von Ver- und Geboten. Eine vernünftige und tolerante Besprechung der Sexualität mit Jugendlichen ist zwar von Elternseite wünschenswert, wird aber von den Jugendlichen oft abgelehnt und ist daher schwierig. Sie aufzuzwingen ist nicht nützlich und sollte nicht forciert werden.
Etwa 1/3 der männlichen und 1/5 der weiblichen Schüler hatten in USA 1992 ihren ersten Geschlechtsverkehr vor dem Erreichen des 16. Lebensjahres. Der erste Sexualkontakt wurde bei männlichen Schülern im Mittel mit 16,1 Jahren, bei weiblichen Schülern mit 19,9 Jahren angegeben.
In der Schweiz wurde in Jahre 1992 erhoben: Erfahrungen mit Geschlechtsverkehr bei 30% der 16-jährigen, 50% der 17-jährigen und 70% der 19-jährigen Mädchen.
Typisch ist heute am ehesten die sequentielle Monogamie. Jede Liebe ist "ewig", dauert aber oft nur kurz.
Sexuelle Probleme sind bei Knaben am ehesten vorzeitige Ejakulation oder anlaßgebundene Impotenz ("fear of failure" beziehungsweise moralische Bedenken, Entdeckungsangst unter den üblichen, ungünstigen Umständen). Bei Mädchen wird die Fähigkeit zum Orgasmus oft erst langsam entwickelt; der erste Geschlechtsverkehr ist oft unangenehm oder nichtssagend.
Homosexualität: 11-37% bis 6-13% je nach Studie. Erweckt bei vielen Jugendlichen und deren Eltern unangenehme Gefühle - wird daher verheimlicht und/oder schafft Beziehungsprobleme in der Familie.
Perversionen aller Arten, wie zum Beispiel sadistisches Verhalten, erfordern eine (psychologische oder psychiatrische) Intervention, deren Prognose aber eher schlecht ist.
Besitzt der Jugendliche ein intaktes Zuhause und in Eltern und Geschwistern gute Identifikationsmöglichkeiten, so wird ihm eine geordnete Integration der verschiedenen Triebe, Gestimmtheiten und Spannungen gelingen.
Kontrazeptiva und Schwangerschaft bei Jugendlichen:
Beratung wird meist zu spät in Anspruch genommen; 20% der Schwangerschaften entstehen im ersten Monat, 50% in den ersten 6 Monaten sexueller Aktivität.
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Finnland |
Pille % |
Schwangerschaften %o |
Interruptio %o |
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|
1981 |
1991 |
1981 |
1989 |
1981 |
1989 |
|
|
14-Jährige |
0,2 |
2 |
||||
|
16-Jährige |
7 |
18 |
4,5 |
2,3 |
12 |
9,3 |
|
18-Jährige |
22 |
41 |
23,5 |
15 |
25 |
19,2 |
Nicht jede unerwartete bzw. unerwünschte Schwangerschaft ist gänzlich unbeabsichtigt, sondern manchmal ein Fluchtversuch von Zuhause. Bei Eintritt einer Schwangerschaft wird oft eine Vogel-Strauß-Politik geübt, das heißt die Jugendlichen erstarren in Hilflosigkeit und wissen sich keinen Rat und warten daher oft zu lange, um dann noch adäquate Hilfe zu bekommen. Die "Pille-danach" ist eine gute, rasche und unproblematische Hilfe, die zur Verhinderung von Jugendlichenschwangerschaften mit dem erhöhten Risiko von Frühgeburtlichkeit, sozialer Not und sogar Mißhandlungen verwendet werden sollte (Borkenstein, 1998).
Individuelle Pillenverordnung:
Geschlechtskrankheiten
(im Englischen: sexual transmitted diseases = STD), hängen von Risikofaktoren wie Zahl der Sexualpartner, Gelegenheitssex und Gebrauch von Kondomen ab. Die häufigsten Krankheitserreger sind Chlamydien, Herpes- und Papillomviren.
Ausdrücklich muß der bei Jugendlichen verbreiteten Fehlmeinung entgegengetreten werden, dass die Einnahme der "Pille" auch einen Schutz vor Ansteckung mit sexuell übertragbaren Krankheiten bieten könnte!
Psychodynamik
Pubertät und Adoleszenz oft auch als "Entwicklungsstörung" bezeichnet, bisweilen sogar als "normale Psychose" (Lempp, 1984)
"Die Kinder werden älter und die Eltern werden schwieriger."
Es ist die Zeit der Auseinandersetzung mit den körperlichen Veränderungen, der Einordnung in die Gesellschaft der Erwachsenen und des Eintritts ins Berufsleben. Alle diese Veränderungen müssen bewältigt werden, treffen auf ein unreifes Ich (A. Freud, 1968), das diese Veränderungen nur zum Teil verstandesmäßig integrieren kann. Der Wunsch alles schon selber zu können bei gleichzeitiger Unfähigkeit dazu führt zu den sogenannten schweren Erfahrungen der Jugendzeit. Eine Erziehung sollte hier Rat anbieten, bei Verletzungen tröstend sein, jedoch nicht versuchen, alle Versagenserfahrung zu vermeiden, weil sonst ein unrealistisches Bild in dem Jugendlichen entsteht und er keine angemessene Realitätswahrnehmung entwickeln kann.
Änderungen der Objektbeziehungen
Um unabhängig und selbständig zu werden, muß sich der Jugendliche von den Eltern als seinen wichtigsten Liebesobjekten lösen. Das führt zum Beispiel zu demonstrativer Gleichgültigkeit, zur Herabsetzung der Eltern als unnütz und/oder unfähig. Demonstrative Aufsässigkeit und Rebellion gegen die bisherigen Normen kann vorkommen und ist als "gesund" einzuschätzen. Wenn die Jugend die Normen der "Alten" nicht in Frage stellt, dann kann sie nicht - wenigsten etwas - Neues schaffen. Willi Brandt formulierte das einmal so: "Wer in der Jugend nicht revolutionär, im Erwachsenenalter nicht evolutionär ist - der kann oder will nichts verbessern!"
Immer wieder kommt es zu Rückfällen in Hilflosigkeit und Abhängigkeit von den Eltern und Erziehern, die mit Liebe und Toleranz zu ertragen sind. Häme ist unangebracht und verstört nur. Die Begleitung muß wie die eines Trampolins sein, wobei den Erwachsenen leider die Rolle des Sprungtuchs zukommt.
In dieser Phase sollten die Eltern abwechselnd auf Autorität verzichten, unempfindlich gegen Attacken sein, aber wenn erforderlich wieder Mitgefühl und Unterstützung anbieten.
Grundsätzlich gilt: Je enger das Verhältnis zwischen Kind und Eltern war, desto stürmischer der Trennungskampf.
Zeit der Gefühlslabilität und des Protestes
Gefühlslabiliät - hoch und tief: (ups and downs): Empfindlichkeit wird von übertriebener Selbstkritik abgelöst, eine Neigung zu depressiver Verstimmung kommt sehr oft vor (J.W. v. Goethe: "Himmelhoch jauchzend - zu Tode betrübt / Glücklich allein die Seele, die liebt (Käthchen in Faust I.)
Die Kinder werden oft bockiger, rücksichtsloser, grausamer, zerstörerischer, schmutziger, unmoralischer, schon, um sich abzulösen, um zu zeigen, daß sie "anders" sind. Es kann helfen, darauf nicht einzugehen, manchmal nützen auch Auseinandersetzungen darüber. Wenn man aber auf sie aber eingeht, muß man wissen, daß man dadurch manchmal das bekämpfte Verhalten bestärkt. Außerdem verbraucht man seine Autorität oft bei Nebensächlichkeiten und hat bei dem oft vorkommenden Schulversagen, oder sogar bei ersten Erfahrungen mit legalen, oder illegalen Drogen dann keinen Respekt mehr von dem Jugendlichen zu erwarten.
Streit mit Müttern:
Kommt bei Mädchen laut Studien 15 Minuten alle 1 ½ Tage vor. Bei Knaben 6 Minuten alle 4 Tage. Damit will man sagen, daß der Streit zur Ablösung erforderlich ist. Ob Mädchen deswegen öfter streiten, weil sie mit ihrer Mutter ihren Ablösungskonflikt durcharbeiten müssen, oder weil Knaben ihre Konflikte eher mit dem Vater und/oder der Umwelt austragen, ist damit nicht gesagt. Zweifelsfrei steigt jedoch die Konfliktbereitschaft und -erfordernis, so daß eher konfliktarme Entwicklungen Anlaß zur Sorge geben, als konfliktreiche. Aufgabe der Eltern ist es eine "Arbeitsbasis" zu erhalten und sich genau zu überlegen, welchen Kampf sie gewinnen müssen, bevor sie einen beginnen. Ebenso ist es Aufgabe der Jugendlichen sich soweit Konfliktbereiche zu suchen, daß ihre Entwicklung nicht "nach - innen" geht und so zur Krankheit führt und doch andererseits nicht so viel streiten, daß ein Zusammenkommen dann unmöglich wird. Riskiert aber muß die Beziehung werden, denn, wenn sie sich nicht riskieren kann (zum Beispiel weil die Eltern selbst in einer unsicheren Beziehung zueinander leben (Stichwort: Lebenslüge), dann kann auch keine neue, partnerschaftliche Basis der Kinder mit ihren Eltern gefunden werden.
Änderung des Körperbildes
Die gesteigerte Selbstwahrnehmung bei Änderung des Körperbildes beunruhigt und führt zu verstärktem Schamgefühl und Zunahme des Intimitätsbedürfnisses. Der Körper wird als peinlich empfunden, der Jugendliche fühlt sich unsicher, wie er auf die Umgebung wirkt, versteckt den Körper unter weiter Kleidung (ev. auch skurrile Haartracht, um damit fertig zu werden und/oder zu einer als "Heimat" empfundenen Gruppe zu gehören - Zauber der Montur in anderer Form).
Versuche das Körperbild zu verändern können sein: Anorexia nervosa (= Pubertätsmagersucht - siehe auch Trojovsky et al., 1995), Übergewicht, Selbstverstümmelung (Pearcing = Selbstverstümmelung und Schmuck). Die Grundlagen können in einer Ambivalenz zwischen Ablehnung und Akzeptanz der eigenen Körperlichkeit, der Rollenverständnisse und Lebensführung der Eltern liegen und oft auch unbeholfene Versuche der Pflege der eigenen Person darstellen.
Die Akzeptanz des eigenen Körpers erfolgt frühestens in der späten Adoleszenz, bei vielen Menschen (bei Frauen öfter als bei Männern) sind Diätfetischismen und Körperwahrnehmungsprobleme lebenslange Begleiter.
Änderung der sozialen Kontakte
Die Ablösung von der Familie geht mit Stimmungsschwankungen einher und erfordert Ersatz durch
Freundschaft mit (gleichgeschlechtlichen) Gleichaltrigen, dann kommt es zur Zuwendung zu einer Gruppe von Gleichaltrigen und Gleichgesinnten (peer - group, Cliquen), deren Führerschaft man als unumstrittene Autorität anerkennt und/oder Hinwendung zu Leitfiguren wie Filmschauspielern, Dichtern, Philosophen, Politiker, Gurus oder Idole der Popkultur.
In der späten Adoleszenz verliert die Gruppe an Attraktivität und es kommt zur Aufnahme von Intimbeziehungen, die dann eine neue, wichtigere Stütze geben.
Änderung der Ideale - Aufbau einer eigenen Identität
Es kommt zur Zunahme der Urteilsfähigkeit bei gleichzeitigem Wachsen der Phantasiewelt (Tagträume). Berufsvorstellungen werden oft überaus idealistisch gesehen. Elterliche Scheinheiligkeit wird durchschaut und angeprangert.
Durch Omnipotenzgefühl (=Allmachtphantasien) und dem Wunsch nach Grenzerfahrungen ("Was kann ich alles") kommt es vermehrt zu Sport- und Freizeitunfällen.
Die Entwicklung eigener moralischer Werte ist nun das Thema und äußerst bedeutsam. Der Jugendliche will - im besten Falle - alles besser machen. Seine Beziehung wird nicht durch Trennung, Untreue etc. ruiniert; sein Berufsleben wird keine Vetternwirtschaft kennen und so fort. Hier können Erwachsene den Jugendlichen auch als Lehrmeister ansehen und ihn nicht nur belächeln (siehe auch den hervorragenden Roman von Jakob Wassermann: Laudin und die Seinen in dem er einen solchen Prozeß beschreibt).
Erst langsam entwickelt sich - auch in der Auseinandersetzung mit der Realität - ein zunehmender Realismus, der zu realistischeren Berufsvorstellungen führt. Das führt dann - oft viel zu früh (manche Menschen werden schon als "Alte" geboren) zur Kompromissbereitschaft und der Bereitschaft, Grenzen zu akzeptieren.
Biologische Reifung und soziale Integration:
Längere Lernzeit bei gleichzeitiger Akzeleration (Beschleunigung) der körperlichen Reifung vergrößert die Diskrepanz zwischen physischer und sozialer Reife. Diese Grenzposition führt zu Rollen- und Statuskonflikten.
Rolle = Summe der Verhaltenserwartungen, die die Gesellschaft an eine Person heranträgt (Pflichten). Rollenkonflikte entstehen, wenn vom Jugendlichen bereits ein erwachsenenmäßiges Verhalten erwartet wird, zu dem er noch gar nicht fähig ist, oder wenn er noch als Kind behandelt wird, obwohl er sich schon halb oder ganz erwachsen fühlt.
Als Status bezeichnet man die mit einer Position (als Sohn/Tochter, Schüler, Lehrling, Kamerad) verbundenen Erwartungen des Betreffenden in Bezug auf seine Selbständigkeit, sein Mitspracherecht, die gebührende Anerkennung, die Verantwortung und Entscheidungsfreiheit etc.. Statuskonflikte entstehen, wenn der Jugendliche z.B. mehr Rechte verlangt, solche Ansprüche nicht ihren Möglichkeiten entsprechen und nicht mit den Erwartungen ihrer Umwelt übereinstimmen.
Der Körper als Bühne: Störungen der Adoleszenz
"Der Körper wird zur Bühne, auf welcher Konflikte, Spannungen, ungeklärte Fragen etc. inszeniert werden." (Bürgin)
Psychosomatische Beschwerden:
Häufig kommt es zur Somatisierung von bewußten oder unbewußten psychischen Problemen. Dies äußert sich vielfältig und auch mit mehrfachem Symptomenwechsel. Beispiele sind Spannungskopfschmerzen, Magenbeschwerden, undefinierbare Bauchschmerzen, Rückenschmerzen, diffuse Unterleibsschmerzen.
Depression in der Adoleszenz
Risikoverhalten
Als Ausdruck des typischen Omnipotenzgefühls dieser Altersgruppe oder zufolge von versteckter Agression oder Depression wird irrationaler Mut zum Risiko praktiziert: Keine Gurten- bzw. Helmbenützung, Mitfahren mit einem alkoholisierten Fahrer, alkoholisiert ein Fahrzeug lenken, gewalttätige Auseinandersetzungen, Mitführen einer Waffe, Alkohol-, Tabak- und Drogenkonsum, ungeschützter Geschlechtsverkehr.
Jugendaggressivität: verbal gegen Eltern, tätlich in der sozialen Unterschicht; unterdurchschnittlich Begabte sind stärker dazu prädisponiert.
Jugenddelinquenz (und Jugendbanden): Diebstähle, Zechprellereien, Gewaltakte, äußert sich in Führergefolgschaft, strenger Hierarchie und unbedingter Solidarität. Betrifft alle Schichten, jedoch vornehmlich die unteren sozialen Schichten.
Suchtverhalten
Suchtverhalten kann sich auf Substanzen oder Tätigkeiten beziehen.
Alkohol-, Tabak- und Drogenkonsum: Wird von der Umgebung oft erst sehr spät bemerkt. Alkohol hat noch immer die größte Bedeutung. Die sogenannten illegalen Drogen werden in ihrer epidemiologischen Bedeutung überschätzt. Cannabis fungiert nur so lange als eine Einstiegsdroge, als es verboten ist. Sonst ist die Bewertung der verschiedenen Suchtarten eher als kulturspezifisches Verhalten zu verstehen, da jede Kultur die Berauschungssubstanzen der fremden Kulturen bekämpft, so wie z.B. die islamischen Staaten den Alkohol bekämpfen, aber die Betelnuß, das Cannabis und den Weihrauch traditionell als Gifte zulassen.
Alkoholkonsum kann, besonders im Zusammenhang mit dem Gebrauch von Kondomen, zu einer Beeinträchtigung des sexuellen Lustempfindens und zum Ausbleiben von Orgasmen führen. Er kann das Einfühlungsvermögen von Personen gegenüber ihren Sexualpartnern in Bezug auf gewünschten Kondomgebrauch vermindern. Nach Alkoholkonsum hatten 64% der sexuell aktiven Jugendlichen Geschlechtsverkehr, nach Konsum illegaler Drogen dagegen nur 15%.
Illegaler Drogenkonsum führt schon bei Jugendlichen zu Beschaffungskriminalität (zuerst zu Hause) und zur Prostitution, jedoch nur bei Substanzen mit Suchtwirkung, wie zum Beispiel Kokain und Heroin.
Anfang der sechziger Jahre erreichte in USA die Häufigkeit von Frauen, die zwischen 18 und 20 Jahren mit dem Rauchen begannen, ihren Spitzenwert. Im Jahr 1967 begannen plötzlich sehr viele Mädchen unter 18 zu rauchen (zufolge geänderter Werbungsstrategie). Tabakwerbung trägt entscheidend dazu bei, daß Jugendliche diese lebenslängliche Sucht beginnen.
Als nicht substanzbezogenes Suchtverhalten kommen vor allem körperliche Beanspruchungen (wie extremes Jogging o.ä.) oder auch Nahrungsfetischismus vor, wobei letzteres überleitet zum Krankheitsbild der
Pubertätsmagersucht = Anorexia nervosa
Diese Erkrankung tritt typischerweise zwischen dem 12. -18. Lebensjahr auf und betrifft mit einer Prävalenz von 1:800 bis 1:1200 vorwiegend Mädchen (95%). Sie ist wegen der fehlenden Krankheitseinsicht und einer Letalität von 5-18% eine langwierige und ernste Erkrankung.
Diagnostische Kriterien (DSM IV) sind:
Viele dieser Kinder sind perfektionistische Musterkinder, leistungsorientiert, gewissenhaft, angepaßt und gefügig ("Herzeigekinder"). Auslösend können familiäre Spannungen, Verlusterlebnisse, Hänseleien wegen des Körperbaues oder pubertätsbedingte Situationen sein. Oft ist auch die positive Identifikation mit der Mutter gestört. Durch übetrieben zwanghaft-kontrollierendes Figurbewußtsein und ritualisiertes Essverhalten können Gefühle der Macht und Stärke, die auf andere Weise im Familienverband nicht erreicht werden können, erlebt werden.
Die Behandlung ist langwierig und wird oft nur durch einen längeren Spitalsaufenthalt erfolgreich, wobei ärztliche Betreuung und Gewichtsmanagement, Einzeltherapie und Familientherapie von unterschiedlichen Personen durchgeführt werden.
Beratung
Rat für Probleme wird häufiger bei Freunden oder eher von (anonymen) Organisationen gesucht als bei Eltern oder Hausarzt. Wird er jedoch beim Arzt gesucht sind einige Verhaltensregeln hilfreich:
Ein Warteraum für Jugendliche sollte altersgemäß sein - Zeitschriften (eventuell "Bravo" oder ähnliches sollte aufliegen), Aufklärungsbroschüren als non-verbale Information sollten vorhanden sein. Also das, worüber gesprochen werden kann.
Die Begrüßung soll durch Handschlag erfolgen, es folgt eine Vorstellung beider Seiten (also wie beim Erwachsenen üblich), eine neutrale Haltung, keine schriftlichen Aufzeichnungen, keine persönlichen Fragen, sondern ein Gesprächsangebot durch aufmunternde Fragen: "Viele Jugendliche in Deinem Alter machen sich Gedanken über .... bzw. haben Probleme mit ...."
Das Ziel der Beratung mit dem Jugendlichen ist die Herstellung einer vernünftigen und tragfähigen Arzt-Patient-Beziehung. Sie ist dadurch erschwert, daß zwei Altersgruppen aneinanderstoßen, die sich traditionell misstrauen. Die Ärzte halten nichts von der Vertragsfähigkeit der Jugendlichen und die Jugendlichen sehen die älteren Ärzte als natürliche Verbündete ihrer Eltern. Hier gilt es, wie es zum Beispiel in der Beratung nach Geschlechtsverkehr gemacht wird, den Jugendlichen das eindeutige Gefühl zu geben, daß sie voll für ihre Gesundheit zuständig sind und die Verantwortung für ihre Zukunft zu übernehmen haben. Die Entscheidung, ob die Eltern unterstützend beigezogen werden, ist an sich die des Jugendlichen. Denn selbst das Gesetz sieht den jugendlichen Staatsbürger als voll entscheidungsfähig, was seine Gesundheitsfragen angeht. Daher haben die Ärzte den Auftrag hier eine Beziehung zu entwickeln, die gerade die im Kindheitsbereich geschulten Mediziner und die Pflegepersonen oft überfordern: Das Kind ist nun nicht mehr "Anhängsel" seiner Mutter, sondern eigenständiger Partner mit einigen Besonderheiten, wie sie von der Entwicklung vorgegeben sind.
Wichtig ist eine gesunde Balance zwischen Führen und Widerstand bieten - was natürlich psychische Energie erfordert - sowie Loslassen (mit Gesprächs- und Kompromißbereitschaft).
Literatur:
American Psychiatric Association (1994): Diagnostisches und statistisches Manual, IV. Revision. Deutsche Übersetzung im Hogrefe Verlag, Göttingen, Bern, Toronto, Seattle (1996)
Borkenstein M., Muntean E.W., Scheer P.J.Z. (1990): Sexualberatung. In: Kurz R., Muntean E.W.: Präventive Pädiatrie. Thieme, Stuttgart, New-York, Seite: 165 - 169.
Bürgin D: pers. Mitteilung
. Dunitz M, W Kaschnitz, PJZ Scheer (1992): Familie, Schule und seelische Krankheit. In: H Gangl, R Kurz, J Scheipl, Ch Wölfl (Hrsg.): Brennpunkt Schule - ein psychohygienischer Leitfaden. Österr. Bundesverlag.
. Freud A (1968): Wege und Irrwege der kindlichen Entwicklung. Hamburg, Fischer.
. Goethe JWv: Faust I. Teil
. Herman-Giddens ME, Slora EJ, Wasserman RC, et al (1997): Secondary sexual characteristics and menses in young girls seen in office practice: A study from the Pediatric Research in Office Settings Newark. Pediatrics 99: 505-512
. Lempp G (1984): Die Jugendlichenkrise. Huber, Bern.
. Marshall WA, Tanner JM (1969): Variations in the pattern of pubertal changes in girls. Arch Dis Child 44: 291-303; (und 45: 13, 1970)
. O´Connell BJ (1997): The pediatrician and the sexually active adolescent. Treatment of common menstrual disorders. Ped Clin N Am 44: 1391-1404
. Scheer PJZ, Marguerite Dunitz, W.Kaschnitz (1991): Psychosomatische Krankheiten des Jugendlichen. Paediatr Paedol 26: 143 - 148.
. Scheer PJ, M Dunitz, A. Trojovsky, W. Kaschnitz (1995): Depression und Depressionsäquivalente im Kindes- und Jugendalter. Der Mediziner 5: 8-10
. Scheer PJ (1995): Psychosomatische Erkrankungen des Kindes- und Jugendalters. In: S. Wildgruber, M. Hochgerner: Psychosomatik in der Psychotherapie, Facultas, Wien.
. Strasburger V C, RT Brown (Hrsg.): Adolescent Medicine. Ped Clin N Am 44: Nr 6, Dezember 1997
. Trojovsky A, Scheer P, Dunitz M, Kaschnitz W, Sommer I, Kranz U (1995): Pubertätsmagersucht (Anorexia nervosa). Paediatr Paedol 30: A 93 - 99
. Wassermann J (1922): Laudin und die Seinen. Fischer, Hamburg.
Anschrift der Verfasser:
Prim. Univ.-Prof. Dr. Ingomar D. Mutz
a.ö.Landeskrankenhaus, A-8700 Leoben, Vordernbergerstr. 42
Fax: (43) (3842) 401-2738
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